Diagnóstico do Glaucoma

George L. Spaeth

Revisão Técnica: Dr. João França Lopes

Tanto pacientes quanto médicos tendem a subestimar o valor do diagnóstico. O que está em primeiro lugar em suas mentes é obter e proporcionar o tratamento eficaz. Entretanto, o fundamental para o tratamento eficaz do glaucoma ou de qualquer doença é um diagnóstico preciso.

A palavra “diagnóstico” soa simples e, na verdade, seu significado é simples. Diagnosticar significa pôr um rótulo descritivo em um problema, para que medidas apropriadas possam ser tomadas para resolvê-lo.

Infelizmente, colocar o rótulo de “glaucoma” em um conjunto de sinais (coisas que um médico procura) e sintomas (coisas que um paciente percebe) é difícil porque o nosso entendimento do que causa o glaucoma é ainda relativamente restrito. A definição atual da doença é a presença de dano do tecido ocular aparentemente relacionado, pelo menos parcialmente, à pressão do líquido no olho (pressão intraocular).

Quando a definição de glaucoma era “uma condição em que a pressão intraocular está acima de 21 mm Hg (milímetros de mercúrio, unidades em que a pressão é medida)”, o diagnóstico de glaucoma era fácil. Simplesmente media-se a pressão e isso determinava se havia ou não presença de glaucoma. Mas esse método de definir o glaucoma era errado. Absolutamente errado!

Noventa por cento das pessoas diagnosticadas com glaucoma por esse método não tinham dano ocular relacionado à pressão intraocular, e um terço dessas que tinham dano relacionado à pressão eram excluídas porque a pressão intraocular estava abaixo do número mágico de 21 mm Hg.

Para se ter uma idéia da probabilidade de um determinado sinal (por exemplo, “pressão intraocular acima de 21 mm Hg”) ou sintoma (por exemplo, “capacidade reduzida para ver objetos que não estejam bem à frente”) realmente corroborar um diagnóstico de glaucoma, isto é, a presença de dano do tecido ocular aparentemente relacionado, pelo menos parcialmente, à pressão intraocular, duas coisas sobre o teste que avalia cada sinal devem ser estabelecidas. Em primeiro lugar, até que ponto ele é sensível? Isto é, qual a probabilidade de o teste “encontrar” entre aqueles testados toda pessoa que realmente tem glaucoma. Segundo, até que ponto o teste é específico? Ou seja, qual a probabilidade de todos que o teste sugere ter glaucoma realmente terem glaucoma?

Como o uso do sinal “pressão intraocular acima de 21 mm Hg” para determinar a presença do glaucoma deixa escapar um terço daqueles que realmente têm glaucoma, o teste não é muito sensível. Sua especificidade é ainda mais deficiente, pois mais de 90% das pessoas com este nível de pressão não têm glaucoma.

Se o nível da pressão intraocular não é um sinal muito sensível nem específico do glaucoma, como pode ser feito um diagnóstico preciso? A resposta curta, mas importante, é: “Dificilmente.” Não existe nenhum “teste de gravidez” para o glaucoma. Não há um teste que seja encorajadoramente sensível ou específico. Não há uma resposta fácil.

Tendo isto em mente, consideremos: (1) os três principais tipos de sinais que o especialista em glaucoma considera ao fazer um diagnóstico: pressão intraocular, campo visual e a condição do nervo óptico; e (2) a variedade dos possíveis sintomas, como a capacidade reduzida para ver objetos que não estejam bem à frente, capacidade reduzida para perceber movimento e reconhecer cor etc.

Pressão Intraocular

Como já foi observado, a pressão intraocular sozinha é totalmente inútil como um sinal indicador de que um determinado indivíduo tem glaucoma. Não obstante, é um fator essencial, pois o glaucoma é uma condição pelo menos parcialmente relacionada à pressão intraocular.

Campo Visual

Outro fator fundamental, mas não definitivo, é o campo visual do paciente. O campo visual reduzido é um indicador menos sensível, mas mais específico, de glaucoma do que a pressão intraocular acima de 21 mm Hg. No entanto, se os médicos confiarem apenas no campo visual reduzido para detectar o glaucoma, vão descartar quase todos que têm um glaucoma inicial. Mas quando há um defeito no campo visual, esse defeito é um sinal que quase sempre indica que algo está errado, embora esse algo não seja necessariamente glaucoma. O problema pode se dever a um desprendimento de retina, esclerose múltipla, um nervo óptico com um aspecto diferente de nascença ou várias outras condições. Não obstante, um campo visual reduzido tem maior probabilidade de ser um sinal de glaucoma do que uma pressão intraocular acima de 21 mm Hg. A Figura 1 mostra um diagrama de um campo visual que indica um defeito bem típico devido ao glaucoma.

Dano do Nervo Óptico

Os tecidos que podem estar danificados no glaucoma incluem a córnea, a íris, o cristalino, a retina e, mais importante que todos, o nervo óptico. A anormalidade do nervo óptico assume muitas formas em pacientes com glaucoma. Uma das mais importantes é uma depressão do nervo óptico em forma de tigela chamada “escavação”, que pode ser detectada olhando-se dentro do olho.

A escavação do nervo óptico é um dos sinais muito importantes da presença de glaucoma. O simples fato de uma pessoa ter um nervo óptico escavado não significa necessariamente que ela tem glaucoma. No entanto, em geral, quanto maior a escavação, maior a probabilidade de glaucoma. A Figura 2 mostra um nervo óptico sem qualquer sinal de glaucoma. A Figura 3A mostra o nervo óptico de um paciente com uma pressão intraocular alta, mas um nervo óptico que ainda parece saudável; a Figura 3B mostra o mesmo nervo depois de ter sido danificado pela pressão e ter se tornado “escavado”. A Figura 4 mostra um nervo escavado e com hemorragia.

Sintomas

Sinais como pressão intraocular elevada, campo visual reduzido e escavação do nervo óptico, são alertas que chamam a atenção do médico para a possibilidade de haver algo errado. Os sintomas são alertas tanto para o paciente quanto para o médico. De muitas maneiras, são mais importantes do que os sinais, porque mostram que seja o que for que esteja acontecendo está afetando a saúde do paciente. E preservar ou melhorar a saúde do paciente é a tarefa fundamental do médico. Por isso, os sintomas são especialmente importantes. Mesmo que eles nem sempre sejam indicadores sensíveis de glaucoma, em particular do glaucoma inicial, sempre são extremamente específicos, e sempre precisam ser cuidadosamente considerados.

As cefaléias que ocorrem quando se lê ou quando se entra em locais escuros, especialmente quando associadas a visão enevoada ou halos, são fortemente sugestivas de um tipo de glaucoma. Visão embaçada e dores no olho após exercício vigoroso sugerem outro tipo. Má percepção das cores e dificuldade para enxergar à noite indicam a possibilidade de outra variedade. A consciência de que partes dos objetos vistos estão faltando – por exemplo, as primeiras letras das palavras – é um indicador de que algo está errado, talvez uma degeneração macular, talvez glaucoma, talvez outra coisa. Seja como for, todos estes sintomas requerem explicações.

Um dos sintomas mais importantes do glaucoma é uma sensação geral de que a visão deteriorou. Esta sensação geral pode simplesmente indicar que a pessoa precisa de óculos novos ou tem uma catarata; no entanto, também pode ser um sinal de algo mais sério, como glaucoma.

A Importância da Mudança

Talvez a coisa mais importante a ser buscada no diagnóstico do glaucoma seja a ocorrência de mudança. Se a pressão intraocular aumentou em relação à habitual, esse é um motivo de preocupação. Se o campo visual está menor do que costumava estar, em geral algo está errado. Se a escavação do nervo óptico aumentou de tamanho, esse é quase certamente um sinal de que a pessoa tem glaucoma. Finalmente, se um paciente sabe que não consegue enxergar tão bem quanto costumava enxergar, a razão disso pode ser o glaucoma.

A probabilidade da presença de glaucoma aumenta em relação à proeminência destes vários sinais e sintomas dos vários tipos de glaucoma. Esses sinais e sintomas alertam o paciente e o médico para a possibilidade da presença de glaucoma; eles indicam probabilidades.

Saber que é alta a probabilidade de glaucoma é obviamente um passo crucial para o tratamento apropriado. Entretanto, um simples diagnóstico de “glaucoma”, sem nenhuma informação sobre a causa ou o curso clínico provável da doença em um determinado indivíduo, é de quase nenhuma ajuda na decisão sobre o tratamento adequado.

Figura 2
Um nervo óptico (a área circular central) sem sinais de “escavação”, como está demonstrado pela área branca relativamente pequena dentro do círculo maior.

Figura 3A
Apesar da pressão intraocular alta, o nervo óptico deste olho ainda parece saudável.

Figura 3B
O mesmo nervo óptico, após ter sido danificado pela pressão intraocular alta, agora mostra sinais de “escavação”, como está demonstrado pela área branca maior no centro.

Figura 4
Um olho com importante “escavação”, e também com hemorragia, como está demonstrado pela pequena área escura na parte superior do lado direito da área branca central.