Neuroproteção: Ajuda para o Paciente de Glaucoma?

Revisão Técnica: Dr. João F. Lopes, MD

As pessoas com glaucoma nem sempre mantêm sua visão. Em alguns casos, isto acontece porque o glaucoma está bem avançado antes de ser detectado. Outras pessoas não se cuidam adequadamente e, conseqüentemente, seu glaucoma piora. Outras ainda não são cuidadas apropriadamente por seus médicos e seu glaucoma piora. Mas às vezes cerca de um terço daqueles com o tipo mais comum de glaucoma, o glaucoma idiopático de ângulo aberto, piora mesmo que estejam sob os cuidados de médios experientes e se cuidem bem. Como isso acontece?

Por Que, Apesar de Tudo Alguns Pacientes de Glaucoma Pioram?

Uma razão de os pacientes de glaucoma piorarem é porque, na verdade, eles não têm glaucoma. Nem sempre os diagnósticos podem ser feitos com 100 por cento de acurácia, e às vezes uma condição pode parecer glaucoma, mas não ser glaucoma.

Às vezes uma pessoa pode ter glaucoma e desenvolver outra condição que cause um dano parecido com o do glaucoma, e não é considerado porque o médico e o paciente estão atentos ao glaucoma que ambos sabem que o paciente tem. Como ainda não é possível determinar exatamente qual é o nível correto da pressão intraocular que vai prevenir dano adicional em um determinado paciente, o tratamento é por vezes muito intenso, podendo ele próprio causar problemas. Ás vezes o tratamento não é suficientemente intenso e o glaucoma piora, até ser notado que ele está piorando e é então iniciado um tratamento mais intenso.

Podem existir também alguns tipos de glaucoma em que o nervo óptico torna-se tão danificado que o dano continua, mesmo quando a pressão intraocular está bastante baixa, em até 8 mm Hg.

Não Há Alguma Maneira Mais Eficaz de se Impedir que os Pacientes de Glaucoma Piorem?

Por todas estas razões e certamente também por outras alguns pacientes com glaucoma pioram. Isto é desencorajador para todos. Conseqüentemente, outros métodos além de apenas baixar a pressão intraocular vêm sendo estudados para ver se é possível prevenir que as pessoas com glaucoma piorem.

Neuroproteção

Como a razão usual de as pessoas com glaucoma perderem a visão é devido ao dano às células do nervo (as células ganglionares) que enviam os impulsos elétricos da retina de volta ao cérebro, faria sentido tentar proteger estas células de ficarem danificadas. É o que se tenta fazer baixando a pressão intraocular. Mas talvez haja outras maneiras de proteger a célula. Esta idéia de proteger as células do nervo, a neuroproteção, é antiga e foi tentada no passado por médicos como Bernard Becker, da Washington University, em St. Louis. Recentemente, a idéia veio outra vez à tona, pelo menos em parte, como conseqüência de muitas novas descobertas nos campos da genética, da neurobiologia e da farmacologia.

Mas antes de ir adiante, o leitor deve saber que, até agora, não há prova de que haja outra maneira de proteger os nervos de pacientes com glaucoma além de baixar a pressão intraocular. Até o momento, todas as outras abordagens são algo que pode ser feito além de baixar a pressão intraocular até o nível adequado, não para substituir este procedimento.

Por Que As Células do Nervo Morrem?

As células são fábricas. Elas precisam de combustível, produzem resíduos, necessitam de instrumentos para utilizar o combustível e descartar os resíduos, e precisam ter integridade estrutural para poder sobreviver. As células ganglionares da retina precisam de açúcar e de oxigênio, mas também precisam de fatores de crescimento do nervo para sustentá-las. Podem ser mortas por seus próprios produtos residuais, como os ácidos que resultam da queima dos açúcares e das gorduras, e as amônias que resultam do uso de proteína.

Uma toxina de interesse especial no glaucoma é o glutamato, uma substância que é essencial para o funcionamento da célula, mas em excesso pode causar a morte da célula. A parede da célula deve estar intacta, mas deve funcionar deixando as coisas que ela quer e rejeitando as que ela não quer. O cálcio é necessário para o coração bater adequadamente, para os ossos se desenvolverem, mas quando a membrana da célula se rompe e permite que o cálcio externo entre, a célula rapidamente morre. Algumas substâncias excitam a célula e, quando presentes em excesso, podem literalmente excitá-las até causar sua morte. Muitos genes diferentes controlam a ocorrência normal ou anormal destes processos, e como são alterados e modificados dependendo do ambiente em que as células se encontram.

Usando Drogas para Bloquear os Mecanismos que Causam a Morte das Células do Nervo

O bloqueio destes mecanismos provoca a morte da célula ou pode aumentar a vida da célula. Por exemplo, alguns agentes usados para tratar pressão sangüínea elevada, como “Procardia” (nifedipina) ou nimodipina, estabilizam a membrana da célula e evitam que o excesso de cálcio entre na célula. Estes “bloqueadores do canal de cálcio” têm sido extensivamente estudados no campo do glaucoma. Kitazawa, no Japão, está convencido de que eles podem ajudar a prevenir danos em alguns pacientes com glaucoma, especialmente aqueles em que o dano ocorre com pressões baixas. Outros, incluindo nós do Wills Eye Hospital, não têm tanta certeza de que esta seja uma abordagem criteriosa. Os bloqueadores de canal de cálcio têm muitos efeitos colaterais, incluindo pressão arterial baixa, que pode resultar em menos fluxo de sangue para o olho, o que piora o glaucoma. Além disso, ainda não conseguimos confirmar um efeito benéfico.

A proteção dos nervos seria benéfica em muitas condições além do glaucoma. No entanto, em geral tem sido demonstrado pouco benefício também nestas outras áreas. A doença de Lou Gehrig (esclerose lateral amiotrófica) é uma condição rara em que há uma perda gradual da função dos nervos que movem os músculos; alguns indivíduos com a doença de Lou Gehrig têm sido ajudados com um agente neuroprotetor. No entanto, em outras condições afora esta a neuroproteção é mais uma promessa do que uma realidade.

É bem interessante o fato de duas drogas já usadas no tratamento de pacientes com glaucoma demonstrarem um efeito de neuroproteção. Isto não quer dizer que eles tenham exibido um benefício neuroprotetor no glaucoma, mas, em alguns casos, o betaxolol (Beptoptic) e a brimonidina (Alphagan) têm mostrado limitar o dano aos neurônios. Além disso, três estudos sugeriram que os pacientes com glaucoma que são tratados com betaxolol têm uma maior preservação do seu campo visual do que seria esperado tendo-se como base apenas a redução da pressão intraocular. Estes estudos, no entanto, são preliminares e não conclusivos.

A Neuroproteção Proporcionada por um Estilo de Vida Saudável

Há várias outras abordagens a todo o campo da neuroproteção, algumas delas sugeridas em nossa discussão anterior do relacionamento entre estilo de vida e glaucoma. É prudente viver de uma maneira que mantenha nas melhores condições possíveis a saúde geral. Certamente, a boa saúde geral é um neuroprotetor.

Por exemplo, o álcool é extremamente tóxico para as células vivas. Por isso o álcool é usado como um agente anti-séptico para matar bactérias. A sensibilidade à toxicidade do álcool varia de pessoa para pessoa. Em muitos indivíduos, pequenas quantidades de álcool parecem ser toleradas sem nenhum efeito biológico prejudicial. Mas, para algumas pessoas, especialmente aquelas de descendência asiática, até mesmo quantidades mínimas de álcool são prejudiciais; para todos, grandes quantidades de álcool são devastadoras para o bem-estar do corpo.

Também a má nutrição marcante, especialmente a falta de vitaminas B, causa doença neurológica grave. Isso não significa que tomar grandes quantidades de alguns nutrientes, como “megadoses” ou vitamina B, seja uma atitude saudável. Na verdade, quantidades excessivas de quase todos os nutrientes causam doenças, inclusive grandes quantidades de algumas das vitaminas B.

Mensagem Para Levar Pra Casa

Há muito interesse no campo da medicina e no campo do glaucoma em encontrar maneiras de proteger os nervos de serem danificados.

A única maneira comprovada de evitar a progressão do dano causado pelo glaucoma é baixar a pressão intraocular em uma quantidade adequada no indivíduo com glaucoma.
Evitar agentes tóxicos conhecidos e cuidar do próprio corpo e do próprio espírito é bom para o coração e para a alma, e provavelmente ajuda também o glaucoma.

Toda droga e todo tratamento tem efeitos colaterais, alguns dos quais são sérios ou mesmo fatais, e isto inclui também os “agentes neuroprotetores”.

Por isso, qualquer tratamento deve ser abordado com uma consideração cuidadosa dos riscos e benefícios conhecidos e potenciais. A neuroproteção pode ser uma parte importante do tratamento de glaucoma no futuro. No presente, contudo, os tratamentos supostamente “neuroprotetores” são em sua maioria “espelhos”, refletindo a esperança do investigador ou o desespero do paciente, e devem ser usados com pleno reconhecimento de que ainda estão sob investigação e apresentam problemas.

Em contraste, estar em boas condições físicas, emocionais e espirituais tem maior probabilidade de ser especificamente benéfico para os nervos e, é claro, não tem nenhum efeito colateral negativo.